직장 신경내분비종양의 내시경 절제 후 추적관리 전략

초록

직장 신경내분비종양(neuroendocrine tumor, NET)은 전체 위장관신경내분비종양(gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasm, GEP-NEN) 중 빠르게 증가하는 아형으로, 특히 직장 병변의 증가 속도가 두드러진다는 점이 여러 역학 연구에서 일관되게 보고되고 있다[1-6]. 미국 Surveillance, Epidemiology, and End Results 및 최근 대규모 보험·등록 자료 분석에 따르면, 지난 수십 년간 전체 NET의 발생률이 5–6배 이상 증가하였고[2,3,6], 그중 직장 NET는 상대적으로 젊은 연령, 여성, 그리고 조기 병기에서의 진단 비율이 증가하는 특징을 보인다[1,6,7]. 중국, 한국을 포함한 동아시아 역학 연구에서도 GEP-NEN 중 직장 원발의 비율이 25–30% 내외로, 서구보다 직장 병변의 기여도가 상대적으로 높은 양상이 재현되고 있다[4,6,8,9]. 선별 대장내시경의 보편화와 고해상도 내시경, 조직학 진단 기술의 향상으로 직장 NET의 진단은 대부분 10mm 미만, 점막하층(submucosa)에 국한된 Grade 1(G1) 종양에서 이루어지며, 이들 병변은 전통적으로 림프절 전이 및 원격 전이의 위험이 매우 낮은 “저위험군(low-risk)”으로 간주되어 왔다[10-14]. 이러한 근거를 바탕으로 European Neuroendocrine Tumor Society(ENETS), North American Neuroendocrine Tumor Society (NANETS), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 가이드라인은 직경 10 mm 미만의 well-differentiated (G1) 직장 NET에 대해 내시경적 절제(endoscopic resection)를 1차 표준 치료로 제시하고 있으며[10,15], 일부에서는 완전(complete, R0) 절제시 별도의 정기 내시경 추적이 필요하지 않다는 비교적 보수적인 추적 전략을 제안해 왔다[16,17]. 그러나 최근 10여 년 사이 한국, 일본, 유럽의 대규모 후향 코호트 및 병리학 세부 분석 연구들은, 크기가 10 mm 미만이더라도 World Health Organization(WHO) Grade 2 (G2) 병리 등급, Ki-67 index 상승, mitotic count 증가, 림프혈관 침범(lymphovascular invasion, LVI) 등이 동반된 경우 림프절 전이 및 장기 재발 위험이 결코 무시할 수 있는 수준이 아니라는 점을 반복적으로 보여주고 있다[18-20]. 국내 Gut and Liver , Annals of Coloproctology , The Korean Journal of Gastroenterology 등에서 보고된 다기관 및 수술, 내시경 코호트에서는 수술로 절제된 직장 NET의 림프절 전이율이 약 5–15% 수준에 이르며, 이 중 상당수는 크기가 10mm 미만이면서도 G2 혹은 LVI 양성 병변이었다. 또한 내시경 R0 절제 후 수년이 지나 다발성 간전이로 재발한저등급 직장 NET 증례 보고는 “저위험군 = 무위험군”이라는 단순한 이분법이 실제 임상에서는 안전하지 않을 수 있음을 시사한다. 이러한 근거를 바탕으로, 본 종설에서는 “내시경적 절제가 가능한 직장 NET”를 대상으로 역학 및 병리학적 특징, 진단 및 병기 평가, 크기 및 병리 인자에 따른 치료 전략, 내시경 절제 후 장기 예후 및 재발 위험 인자, 국내 현실을 반영한 surveillance 전략, 향후 연구 방향을 정리하고, 특히 한국 및 동아시아에서 축적된 데이터를 토대로 “작은 직장 NET라도 병리학적 위험인자에 따라 장기 예후가 달라질 수 있다”는 관점을 강조하고자 한다.

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